Questionnaire Médical

Nom

Prénom

Date de naissance

Adresse domicile

Téléphone portable

Email

Profession

Adressé par

Médecin traitant

Quel est le motif de la consultation ?

Douleur

Contrôle

Gencives

Esthétique

Alignement dentaire

Si oul, combien de cigarettes par jour ?

Si oui, combien par jour ?

Si oui, combiens par jour ?

Si oui, précisez

COVID 19

Cancer

Infarctus

AVC

Autre

Si oui, laquelle

Si oui, précisez

Antibiotiques

Résine

Métal (préciser)

lode

Latex

Anesthésie

Autre

Si oui, pourquoi

Je certifie que les informations fournies au chirurgien-dentiste Docteur Sylvie Bensoussan, sont complètes et m'engage à lui signaler toute modification de mon état de santé par la suite

Oui

Lundi	9h - 19h
Mardi	9h - 19h
Mercredi	9h - 19h
Jeudi	9h - 19h
Vendredi	9h - 19h
Samedi	Fermé
Dimanche	Fermé

Questionnaire Médical

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Cabinet du Dr Sylvie BENSOUSSAN

Horaires du cabinet

Adresse